临床试验中，警惕给药剂量不当造成阴性结果！
当一个临床研究得到阴性结果时，研究者典型的第一反应是：什么出错了？治疗是否真的无效？是否还有一线希望？接下来该怎么做?
新英格兰医学杂志发表的一篇文章，列举了试验的主要结局为阴性时，应该考虑的问题[1]。
上一期我们讨论了第4个问题“所选择人群是否合适？”，今天我们来继续讨论第5个问题：所选择的治疗方案是否合理？在一种新药的临床试验中，给药剂量过低或过高都会影响试验结局。下面我们将以替罗非班、莫索尼定和替格瑞洛的临床试验为例，来谈谈给药剂量过低或过高对临床试验结局的影响，以及如何避免给药剂量不当造成试验结局阴性的风险。
一、给药剂量过低导致临床试验结局阴性
一项国际多中心的随机、双盲、对照试验——TARGET试验[2]，比较了替罗非班相对阿昔单抗是否可以降低PCI术后患者的缺血性事件发生率。
4809例计划接受PCI术的患者，在术前被随机分配至替罗非班组（开始时快速推注10 mg/kg药物，随后以0.15 mg/kg/分的速度输注18-24小时），或阿昔单抗组[开始时快速推注0.25mg/kg药物，随后以0.125 mg/kg/分的速度（最大剂量为10 mg/分）输注12小时]。同时，除非禁忌，所有患者还接受阿司匹林和肝素，大部分患者(>90%)还接受氯吡格雷。该试验的主要结局为复合终点，包括术后30天内的死亡、非致死性心梗和急性靶血管重建。
研究发现，接受PCI之后的30天内，替罗非班组患者的主要结局发生率为7.6%，阿昔单抗组患者的发生率为6.0% (HR=1.26; 95%CI, 1.01-1.57; P=0.038)，替罗非班组患者的主要结局发生率要高于阿昔单抗组（图1）。
这与试验预期结果及其他临床试验结果有较大出入，如PRISM和PRISM—PLUS试验均发现替罗非班对于急性冠脉综合征有显著疗效。PRISM试验[3]发现，对于不稳定心绞痛患者“替罗非班+阿司匹林”的效果显著优于“肝素+阿司匹林”， “替罗非班+阿司匹林”组主要结局（死亡、心肌梗死和难治性心肌缺血）发生率相比“肝素+阿司匹林”组减少了32%（3.8% vs. 5.6%; HR=0.67; 95%CI, 0.48-0.92; P=0.01）。
研究者推测其原因为替罗非班剂量过低，未能达到与阿昔单抗相似的血小板聚集抑制作用。虽然有体外实验以及少量病人的体内试验证明该剂量的替罗非班，在用药五分钟和两小时后血小板抑制作用明显，但是对于TARGET临床试验而言，该剂量很可能仍然较低，以至于在血管损伤和动脉粥样硬化栓塞发生的关键时刻，没有达到抑制血小板聚集的最佳药物浓度水平，从而影响疗效发挥。试验者预计增加剂量2-2.5倍后，可改变这种情况。
由此可见，试验药物剂量过低会导致受试者体内的药物浓度不佳，从而影响药物疗效发挥，进而造成试验结局阴性。那么，是不是在临床试验中把药物剂量设定的非常高就可以了呢？事实证明，这种想法还是太简单。
二、给药剂量过高导致临床试验结局阴性
MOXCON试验[4]是研究莫索尼定对慢性心力衰竭有效性的RCT，预期结果是莫索尼定可降低慢性心力衰竭患者20%的死亡率。
试验计划纳入心脏功能评定为II- IV级且合并射血分数下降的病例4533名，随机分配至莫索尼定缓释片组和安慰剂组，逐步增加给药剂量至2.5mg BID，并稳定持续3个月，之后定期随访至预期试验结果出现。该试验以死亡作为主要结局。
但是，试验在纳入1934名病例后（试验组990，对照组944），由于莫索尼定缓释片组死亡率和不良事件发生率迅速上升而被迫提前终止（期间，试验执行委员会出于安全原因考虑将药物目标剂量降低至1.5mg BID）。试验提前终止时，莫索尼定缓释片组死亡率为5.5%，安慰剂对照组死亡率为3.4%（P=0.012）。同时，莫索尼定缓释片组心力衰竭、急性心梗和其他不良事件导致的住院率也要高于对照组。（图2）
该试验结果与预期结果大相径庭，虽然莫索尼定可通过抑制中枢交感神经缓解慢性心力衰竭在理论上是成立的。
研究者认为这一结果的出现与莫索尼定试验组药物剂量使用过高有关：该试验中设定的莫索尼定缓释片的目标剂量，要数倍于高血压以及心衰的早期研究中所使用的莫索尼定速释片的剂量。并且，由于莫索尼定缓释片对去甲肾上腺素的降低作用更强更持久，因此很可能造成中枢交感神经的过抑制而导致不良事件发生。
由此可见，给药剂量过高同样可导致临床试验结局阴性。那么，我们今天讨论的重点来了~
三、如何避免
给药剂量过低或过高导致阴性结果？
给试验组药物同时设置两个剂量是非常值得推荐的一种方案。
PEGASUS-TIMI 54试验[5]是一项RCT，研究目的是观察心梗后患者长期使用替格瑞洛的有效性和安全性。
研究者将心梗后1-3年的21162名受试对象以1:1:1的比例，随机分配至替格瑞洛60 mg BID剂量组、90 mg BID剂量组和安慰剂组，同时所有受试对象还接受低剂量的阿司匹林，随访3年时间。该试验的主要结局为复合终点，包括心血管死亡、心肌梗死或者卒中。
研究发现，相比于安慰剂，替格瑞洛60 mg剂量组和90 mg 剂量组患者的主要结局发生率均显著降低。安慰剂组发生率为9.04%，60 mg剂量组为7.77%（HR=0.84; 95% CI, 0.74 - 0.95; P= 0.004），90 mg剂量组为7.84%（HR=0.85; 95% CI, 0.75 - 0.96; P=0.008）（图3）。
同时，虽然替格瑞洛的两个剂量组中，心肌梗死溶栓（TIMI）后大出血的发生率显著高于安慰剂组（P均小于0.001），但是60 mg剂量组TIMI后大出血的发生率低于90mg剂量组，提示了替格瑞洛60 mg剂量的安全性可能要高于90 mg剂量的安全性，这为开展后续研究及替格瑞洛的临床应用提供了新的思路。
由此可见，同时设置两个药物剂量的试验组不仅可以降低临床试验主要结局阴性出现的风险，还可能给你意想不到的灵感。
综上，药物临床试验中剂量设置是一个关键环节，甚至直接影响试验成功与否。因此，在确定试验剂量时一定要多方查证、多作参考。谨记“凡事皆有度，过犹不及”，为了避免“一着不慎，满盘皆输”的风险，也可以考虑一下给试验组药物同时设置两个剂量的。
参考文献
1. N Engl J Med. 2016, 375: 861-70.
2. N Engl J Med 2001;344:1888-94.
3. N Engl J Med 1998;338:1498-505.
4. Eur J Heart Fail 2003;5:659-67.
5. N Engl J Med 2015;372:1791-800.
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